奕汇网按病种付费3.0版分组方案发布，更突出“一老一小”和创新支持

（人民日报健康客户端记者王振雅）9月2日上午，国家医保局召开按病种付费3.0版分组方案新闻发布会。国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2025年，按病种付费的人次已经占到医保出院总人次的91.8%。

“医疗机构不要将超支部分让医生承担”

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，本次3.0版方案，更加规范病种节约流动的管理，节约流动机制是按病种付费的。医疗机构通过规范服务行为，产生结余的资金，才使得它的消耗低于费用支付标准，就能产生一定的结余资金，对于这些资金，各地医保部门应当按程序以一定比例留用给医疗机构，具体的留用比例方法由统筹地区根据基金运行、医疗服务提供情况等确定。

病种支付标准是医保部门根据客观的已经发生的历史的费用，基于患者的群体数据形成的一个费用，病种费用的一个均值。

“支付方式改革不是医保的所谓的控费的手段和目的，也不可能要求每一个病人、每一个病例发生的费用都不超过平均的支付标准。”黄心宇提醒，医疗机构在进行内部管理时，也不要将病种的支付标准与医务人员的绩效工资挂钩，简单粗暴地将超支付标准的部分让医生承担，从而影响正常的诊疗行为，损害患者的正当的医保权益。

3.0版方案相对2.0版有五大变化

“3.0版相对2.0版变化，是分组的框架没有变，但是用来触发分组的门槛变得更严了。”DRG指导组组长、北京市医保局副局长颜冰介绍，此次3.0版的调整和2.0版相比，主要有5个方面的变化。

一是分组更加精细化。DRG的核心分组从2.0版的409组增加到了492组，DRG的系统组从之前的634组增加到了825组。康复学科新增了4个组，疼痛学科新增了2个组，介入治疗操作新增了33个组。此外，高难度联合手术组、单双侧手术也进行了细分，血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来。

二是更加重视“一老一小”的特殊群体。在3.0版中，把小于6岁以及大于70岁的病例进一步细分。这些病例占到了总病例的大概十分之一。无痛分娩给予了3个独立的支付分组。

三是对创新的支持更加明确。在3.0中，有了手术机器人辅助的分组，机器人手术的特点是技术难度高，本身的耗材比较贵，而且占用的人力成本也相对比较高。此次3.0的调整，就针对机器人辅助的手术单独设立分组，这是国家在支持创新方面明确的表现。

四是优化入组逻辑。例如呼吸机使用连续96小时的病例，以前只要病例中有这类的操作，我们全部都是纳入了高价值的重症组。此次调整为只有在主要诊断里写明，才给纳入重症组。这个变化更加贴合了临床实际。

五是精简合并症和并发症的清单。在3.0版中，严重的合并症和并发症的数量第二的病患，大概减少了近3000个；一般的合并症和并发症大概减少了1500。这样，剔除一些对于医疗资源消耗影响比较小的轻症，或者是和本次住院没有关联性的慢病。让分组更加聚焦在资源消耗更高的一些疾病。

即时结算助力3.0版方案落地

近年来，即时结算的工作成效显著。国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，2026年，全国已经有339个统筹地区向符合条件的医疗机构预付了医保基金927亿元，较上年增加了26亿元。结算周期逐步从过去医药机构申报后的30个工作日压缩到20个工作日以内，有一些地方实现了次日拨。今年前7个月，全国各级医保部门共向医药机构拨付即时结算的资金9457.31亿元。

资金拨付结构持续在优化，通过加大日常的结算拨付，压减年度清算，探索季度清算，有效缩短了医疗机构资金回笼的时间。2025年度，向定点医药机构拨付了医保资金2.74万元。这表明大量的医保资金已经在平时拨付给医疗机构，资金的拨付效率大幅提升了。

赵欣介绍，按计划，明年4月底之前完成清算，2028年，实现全国所有统筹地区3月底之前完成清算。更好地为群众就医减轻负担，更好地助力医疗机构运营发展，也不断提升医保基金的使用绩效。

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